붙임		진단면제서 (한글·영문)

진 단 면 제 서
Medical Examination Exemption Certificate

진단면제 신청자 정보
Applicant Information

성명
Name

성별
Sex

[ ] 남(Male)

[ ] 여(Female)

국적
Nationality

생년월일
Date of birth

여권번호
Passport No.

전화번호
Phone number

(한국 내 연락처)
(Contact information in Korea)

체류자격

Status of stay

한국 내 주소 ※ 세부주소까지 상세히 기재
Address in Korea ※ Please provide full address

소속(직장명)
Affiliation (Company name)

도착지
Last place of arrival

도착일시
Date of arrival

편명
Flight No.

재입국예정일
Date of re-entry

방문기간(출발일로부터 3주 이내 재입국하는 경우에만 진단 면제)
Period of visit(Exemption applied only if re-entering ROK within 3 weeks after the departure date)

신청
사유
Purpose of
Application

△ 기업·투자 목적  (    )    △ 학술·연구 목적 (    )      △ 취재 목적 (    )
△ Business·Investment (    ) △ Academic·Research (    ) △ Journalism (    )

<신청사유(In Detail)>

제출 서류
Required Documents

출장명령서(출장기간 기재), 재직증명서, (소속기관) 사업자등록증
Business Trip Order(itinerary shall be included), Proof of Employment, Business License (of Company)
- 세 가지 서류를 모두 제출하여야 함(All 3 documents are required for submission)

코로나바이러스감염증-19 예방을 위해 위의 사람은 대한민국 재입국 시 진단서를 제출하여야 함에도 불구하고, 위와 같은 사유로 진단면제를 신청하였으므로, 담당관은 사실관계를 확인하고 진단면제를 허가합니다.

Although the applicant above is required to undergo a medical examination and submit a medical certificate to an immigration officer when re-entering ROK, the applicant applied for exemption from this requirement for reasons as stated above. The officer in charge has reviewed the application and hereby grants exemption to the applicant.

※ 동 면제서의 유효기간은 출국일로부터 3주입니다.
The validity period of this certificate is 3 weeks from the time of departure

※ 동 면제서를 재입국 시 심사관에게 제출하여야 합니다.
This certificate shall be submitted to the immigration officer when re-entering ROK.

※ 제출서류 및 기재 내용이 사실과 다를 경우 입국 및 체류에 불이익을 받을 수 있습니다.
Providing false information or documents will result in denial of entry and other disadvantages.

진단면제서 발급 담당관

(직급)              (성함)              (연락처/이메일)

발급일자:         년          월        일
Date of Issuance:         yy/mm/dd

OO출입국·외국인청장	직인